ERROR MANAGEMENT

ERROR MANAGEMENT

Chi di noi si reca quotidianamente al lavoro
per commettere degli errori?

Chi indossa il camice in ospedale
per sbagliare un’operazione,
chi indossa la divisa per sbagliare un atterraggio?

eppure il FATTORE UMANO è sempre presente tra le cause degli incidenti!

Possiamo scegliere tra
vedere l’errore umano come la fonte dei problemi o
vedere l’errore umano come un sintomo
di problemi più complessi dell’organizzazione

La prima strategia cerca il capro espiatorio,
la seconda si focalizza principalmente sul contesto che ha generato l’errore, su cosa porti un essere umano a commetterli, per capirne le cause

JUST CULTURE

Quali resistenze all’interno della propria organizzazione bisogna abbattere affinché ci sia la possibilità concreta di apprendere costantemente dagli errori?

Errore, fallimento, insuccesso sono parole tabù che se pronunciate evocano responsabilità, colpa, punizione; il nostro l’approccio culturale  genera tali tabù, con la nefasta conseguenza di ostacolare la possibilità di imparare da essi.

In pratica sprechiamo o sottoutilizziamo la più potente forma di apprendimento che la natura ha creato.

Nel mondo aerospaziale esistono ed è stato possibile implementare leggi che recepiscono questo innovativo  approccio culturale che va sotto il nome di Just culture.

E’ l’antitesi della non produttiva ricerca di un capro espiatorio su cui scaricare ogni colpa, affinché giustizia sia fatta; peccato che poi resti tutto più o meno come prima e non si affrontino alla radice le cause del problema.

La Just Culture è fondata su un approccio positivo, diametralmente opposto a quello della cultura della colpa, e si caratterizza per 3 prerequisiti:
1 – la comunicazione interna è fondata sulla fiducia reciproca tra i diversi livelli gerarchici dell’organizzazione,
2 – vi è una forte fiducia sull’efficacia della prevenzione,
3 – la Leadership è orientata alla consapevolezza dell’error management.

Tale contesto organizzativo permette di affrontare errori, inconvenienti e incidenti come spunto per rinforzare l’affidabilità organizzativa e porre i professionisti nelle condizioni migliori per esercitare le proprie mansioni.

Ovviamente i casi di abuso, dolo, negligenza grave attribuibili a un soggetto preciso sono perseguiti.

HFI vi accompagna nei necessari e significativi cambiamenti della cultura organizzativa, dei modelli di Leadership, perseguiti attraverso articolati percorsi di formazione; per innescare e potenziare la capacità di diventare Learning Organization, innovando l’approccio verso l’Error Management, la gestione delle Minacce e del Rischio.

Scopri di più

L’Error Management è la sfida culturale vinta nel mondo aerospaziale. Essa si pone l’obiettivo di ridurre al minimo e mitigare al massimo le conseguenze dell’errore, partendo dal presupposto dell’inevitabilità della sua presenza e della potenziale utilità. L’Error Management aiuta a comprendere, dal punto di vista operativo, le interrelazioni tra sicurezza e prestazioni umane nei contesti operativi spiccatamente dinamici e sfidanti.

Per fronteggiare il rischio il primo passo consiste nell’essere consapevoli degli elementi essenziali del processo, HAZARD, THREAT, EVENT e CONSEQUENCE e degli aspetti che ogni responsabile della sicurezza deve quotidianamente affrontare per:

  • trattare i problemi gestendo le Azioni Preventive Correttive (CPA),
  • comunicare pericolo e rischio (nelle newsletter sulla sicurezza),
  • valutare delle misure di controllo,
  • redarre le  Dichiarazioni di Rischio quando vengono segnalati nuovi problemi,
  • costruire i Safety Case.

In un’organizzazione che vuole essere affidabile, ogni professionista deve padroneggiare questa differenza.
Le Organizzazioni Altamente Affidabili si dotano di 3 tipi di misure di controllo:

  • misure di anticipazione che  aiutano a evitare che il pericolo si manifesti,
  • misure di mitigazione per contenere o evitare le conseguenze se si verifica un evento.
  • misure di recupero (recovery), sono azioni correttive/preventive che vengono attuate per “recuperare” d progettate per tornare il più presto possibile alla normalità operativa.
Scopri di più

Iscriviti alla nostra newsletter

Soluzioni, servizi e formazione: entra nella community Human Factor Italia e resta aggiornato.